edumursa’s blog

Colección de historias breves surgidas de la actividad cotidiana de un médico forense en los casos de muerte violenta o sospechosa y que, por ello, han requerido la práctica de una autopsia judicial.

Son casos reales aunque, lógicamente, se emplean nombres ficticios y, para cada uno de ellos se dan los detalles de la autopsia y se construye una historia en parte imaginaria sobre el sujeto (objeto) de la autopsia.

Todos los casos datan de hace más de 25 años atrás y, aunque no se han recogido por motivos didácticos, para cada uno de ellos se da el razonamiento médico-legal que ha permitido llegar a las conclusiones y se aprovecha para ir exponiendo la doctrina médico-legal pertinente.

No hay nada más sagrado que los muertos, la gente jura por sus muertos, se caga en los muertos de los demás como la mayor ofensa posible. Los muertos no pueden defenderse y los llevamos dentro como algo emocionalmente intocable.

Para un médico los pacientes son “sus pacientes”, los casos son “sus casos”. Para mí, como médico forense, los muertos que he autopsiado son “mis muertos” a los que me une algo especial; son mis casos pero también forman de algún modo parte de mí. He sentido con ellos pena, dolor, piedad y he aprendido con y de ellos.

Este es un pequeño homenaje a mis muertos…

A veces un pequeño detalle en el levantamiento del cadáver te da la pista para poder sospechar la causa de la muerte.

Así fue en el caso de Josefina, una joven de 26 años que apareció muerta en su cama en un modesto piso situado en un barrio popular de la ciudad.

La inspección del cadáver no revelaba ningún dato de interés puesto que no había sangre ni lesiones traumáticas. Tampoco se encontraban cerca de la cama o en la mesilla de noche cajas con medicamentos que hicieran pensar en una sobredosificación por accidente o con intenciones suicidas.

Un policía nacional me dio la pista: en el banco de la cocina se encontraba un vaso vacío, pero con restos adheridos a sus paredes y en el cubo de la basura había una bolsa de plástico transparente que contenía algunos polvos cristalinos de color blanco. Al olfatearla noté inmediatamente el característico olor a almendras amargas propio de las sales de cianuro.

La autopsia lo confirmó. Al abrir el cráneo se observó una importante congestión cerebral, así como, nuevamente, el olor a almendras amargas. Los pulmones estaban muy congestivos también con abundante líquido pleural en la cavidad derecha.

Los órganos abdominales tenían un color acarminado. Normalmente en el cadáver el color de la sangre y los tejidos es un rojo oscuro porque el pigmento que contienen los hematíes, la hemoglobina toma ese color cuando se reduce (pierde el oxígeno) y al recuperarlo en los pulmones se forma la oxihemoglobina que es de color claro, rojo rutilante.

En la intoxicación por ácido cianhídrico resulta que la hemoglobina no puede ceder el oxígeno puesto que está bloqueado el mecanismo de respiración celular, con lo cual la sangre queda con el color de la oxihemoglobina, y el cadáver con un aspecto de la piel sonrosado y la sangre de color rojo carmín (se trata, en realidad, de una asfixia celular).

El estómago presentaba signos de gastritis hemorrágica lo cual es típico de la intoxicación por sales cianuradas (sea cianuro sódico o potásico) ya que el contacto de estas sales con el ácido clorhídrico del jugo gástrico libera el ácido cianhídrico que es rápidamente absorbido en la mucosa gástrica la cual, a su vez, resulta atacada por ser precisamente un ácido.

Las muestras obtenidas del cadáver fueron remitidas al laboratorio donde se confirmó la intoxicación por cianhídrico.

De las investigaciones se supo que Josefina trabajaba en una fábrica de lámparas y es sabido que las sales de cianuro se han empleado tradicionalmente en la galvanoplastia, un procedimiento de recubrimiento de metales por inmersión en un baño mediante corriente galvánica (continua). En su trabajo tenía a su alcance seguramente dicha sustancia.

Ante una muerte suicida, al menos es mi caso, nunca he podido dejar de pensar en el sufrimiento que debía sentir esa persona para tomar una decisión tan grave, en sus dudas y titubeos previos, en el momento de tomar la decisión y en el de su ejecución. También en lo que pudo sentir en sus últimos instantes de vida. Es uno de los momentos más tristes de nuestra profesión y más aún cuando se trata de personas muy jóvenes.

En esta ocasión no encontramos ningún mensaje o carta. Por ese medio se suele plasmar una despedida, muchas veces pidiendo perdón a los familiares, o sencillamente manifestando su voluntad. Ésta acostumbra a ser una pista importante para que la investigación judicial pueda confirmar en su caso la etiología suicida de la muerte.

Cuando no existe esta prueba u otros indicios fuertes de la intencionalidad suicida sucede, en ocasiones, que los familiares se resisten a aceptar esta posibilidad, sobre todo si el paciente depresivo mostraba una mejoría importante en los últimos tiempos, o no tratándose de un depresivo, nada podía hacer pensar en tal desenlace porque se le veía bien de ánimo incluso ilusionado o con proyectos de futuro. Sin embargo, la mente humana sigue siendo inextricable y los especialistas saben muy bien que hay suicidios que se deciden de una forma brusca, algunos de ellos se producen en el contexto de enfermedades mentales graves (psicosis) pero otros en personas aparentemente normales hasta ese momento.

Los médicos forenses debemos intentar reunir todos los indicios que orienten al diagnóstico de que la muerte ha sido autoinfligida lo que no siempre es fácil.

En los últimos tiempos se ha hecho más conocida la llamada autopsia psicológica que, a través de una investigación (generalmente llevada a cabo por psicólogos) acerca de la vida y las circunstancias recientes de la víctima mediante entrevistas a familiares y allegados y otros medios, intenta una aproximación psicológica al mecanismo mental que puede haber dado lugar a tal decisión.

Siempre es difícil consolar a los familiares en estos casos porque, inevitablemente, surgen sentimientos de culpa por no haber sabido percibir ese estado mental, ese desánimo, esas preocupaciones o no haber estado suficientemente cerca o vigilantes para impedirlo. Realmente es muy difícil, cuando alguien ha tomado esa decisión, impedir que se lleva a cabo pues el suicida decidido siempre encuentra la ocasión, muchas veces burlando la vigilancia de quienes pretendían evitarlo, para conseguir su propósito.

A pesar del profundo respeto a la libertad individual, no podemos dejar de sentir que ha sido también un fracaso para quienes, como los médicos, nos sentimos involucrados en preservar la salud y más especialmente, en estos casos, la salud mental al no haber podido detectar el riesgo de suicidio. Hay que saber que, salvo algunas excepciones, el suicida en realidad no desea morir, sino dejar de sufrir. El sufrimiento debe ser atroz para que pueda vencer a un instinto tan potente como el de supervivencia.

Rodrigo, mejor dicho: su cadáver, apareció en las aguas del puerto. Tenía setenta años y, por la evolución de los fenómenos cadavéricos (enfriamiento livideces, rigidez…) se pudo estimar que habrían transcurrido unas 24 horas desde el momento de la muerte.

Cuando un cadáver es hallado en el agua se plantea lógicamente como hipótesis más probable la muerte por ahogamiento (sumersión decimos en medicina legal). Siempre hay que distinguir dos grupos de signos:

Los primeros y más evidentes son los que derivan de la permanencia del cuerpo en el agua lo que produce ciertos cambios en el aspecto externo del cadáver que son característicos.

En el informe escribí: “Llama la atención la maceración de la piel en las plantas de los pies y las palmas de las manos”. Efectivamente; como todos sabemos, cuando la piel permanece un tiempo prolongado bajo el agua se produce la maceración de la misma tomando un aspecto blanquecino y engrosándose, dando lugar también a la aparición de arrugas sobre todo en aquellos lugares en que la capa de queratina de la piel es más gruesa como en las palmas de las manos y plantas de los pies. En los tratados de medicina legal se describe este aspecto de las manos como “manos de lavandera”. En ocasiones es tan pronunciado este fenómeno que llega a desprenderse la capa córnea de la piel en forma de dedil o de guante.

El enfriamiento del cadáver en un medio líquido también es mucho más rápido por la conductividad térmica que es mucho mayor en los líquidos que al aire que es más bien un aislante por ser poco conductivo. Lógicamente depende de la temperatura del líquido, mucho menor en invierno (este caso se produjo en noviembre). Esa pérdida del calor corporal que se produce provoca la reacción del organismo para ahorrar calor en forma de vasoconstricción de la piel (disminuye el aporte sanguíneo a la piel para evitar pérdida de calor) esto lo notamos nosotros cuando hace frío en que las regiones más expuestas y más distales (las manos, las orejas… palidecen y se muestran frías al tacto). También se contraen los músculos erectores del vello y se nos pone la “piel de gallina”. En el cadáver este fenómeno se describe como “cutis anserina”. Quizás al producirse la muerte la rigidez que va afectando a todos los músculos del cuerpo hace que en estos cadáveres se aprecie este fenómeno por instaurarse más rápidamente en estos casos. Pero en el caso de Rodrigo esto no lo aprecié.

En cuanto a las livideces (esas manchas amoratadas que aparecen en el cadáver al detenerse la circulación sanguínea y quedar la sangre depositada en las partes más bajas del cuerpo por acción de la gravedad) en el caso de quedar en el agua cuya densidad es tan similar a la de nuestro cuerpo, y éste casi flota y debido a los movimientos de la misma, el cuerpo va adoptando diversas posiciones cuando hay profundidad suficiente por lo que las livideces no se sistematizan y “fijan” en una posición determinada, resultando por lo tanto más difusas y menos aparentes. A ello se suma el hecho en el caso de la verdadera muerte por sumersión de que el líquido llega a penetrar en los pulmones y de allí, tras producirse la rotura de los alveolos pulmonares, pasa a la circulación sanguínea con lo cual la sangre se encuentra en parte diluida y por tanto las livideces serían más claras, menos intensas ya de por sí.

El segundo grupo de signos reúne aquellos que derivan verdaderamente de la sumersión; es decir: del paso de agua a los pulmones y de allí al torrente sanguíneo, llegando a provocar la muerte por asfixia ya que se interrumpe el intercambio gaseoso en los pulmones.

Por tanto, para el diagnóstico de la muerte por sumersión hacen falta estos últimos signos, los primeros sólo indican que un cuerpo ha estado en el agua por un tiempo más o menos prolongado.

En el caso de Rodrigo dichos signos estaban presentes: ambos pulmones francamente aumentados de volumen y de coloración oscura. Al abrirlos mediante los cortes habituales se percibía crepitación y gran cantidad de sangre espumosa. El corazón contenía escasa cantidad de sangre en el ventrículo izquierdo y abundante en el derecho.

En el interior del estómago se encontró un volumen elevado de agua (unos 700 c.c.) índice de que había llegado allí por deglución, lo que significa que estaba vivo bajo el agua. (Se admite que de forma pasiva podría llegar alguna cantidad de agua al estómago en un cadáver sumergido pero nunca más de 500 c.c.)

Uno de los interrogantes que se plantea siempre en una muerte violenta es la etiología médico-legal; es decir: si se trata de un suicidio, un homicidio o un accidente. Las tres serían posibles en este caso pero la del homicidio es muy poco frecuente por este procedimiento pues lo habitual es acabar con la víctima por otros medios (lo que se descartó en este caso ya que la causa de la muerte fue la asfixia por sumersión y no otras violencias) y arrojar después el cadáver al agua asegurándose de que sea difícil de encontrar. En cuanto al suicidio por sumersión sólo se da en casos en que el sujeto no sepa nadar y se arroje a aguas profundas o bien tome la medida de asegurarse el no poder salir a flote como atarse algún objeto muy pesado y también suelen conocerse antecedentes de intentos anteriores por otros procedimientos.

Por lo tanto y provisionalmente, contando tan sólo con los datos obtenidos del levantamiento del cadáver y la autopsia, se concluyó que la causa más probable era accidental y podría deberse al estado resbaladizo del muelle ya que dicho día fue lluvioso y parece ser que el mar estaba agitado, a ello se pudo unir la oscuridad de la noche y quizás, teniendo en cuenta su edad alguna indisposición súbita o bien el estado de embriaguez si bien no se pudo encontrar en el estómago restos de alcohol, remitiendo muestras de sangre al laboratorio para confirmar o descartar la posible intoxicación etílica.

En todo caso la investigación ulterior corresponde a la policía judicial, para que, al final y con el conjunto de todos los datos obtenidos y no sólo los que puede aportar el médico forense, sea posible llegar a una conclusión sobre la existencia o no de un hecho delictivo del que hubiera que averiguar la identidad del criminalmente responsable para proceder a su enjuiciamiento en tal caso.

Ania era una niña de nacionalidad extranjera, de dos años de edad, que pasaba el verano con sus padres en nuestro país.
Entre las obligaciones de los médicos forenses, en la anterior ley de trasplantes se encontraba la posibilidad de que se nos requiriese, junto a otros dos médicos del hospital, para firmar el certificado de muerte cerebral (debía ser firmado por tres médicos y uno de ellos, cuando el caso iba a ser investigado por el juzgado por tratarse de una causa de muerte violenta podía ser el médico forense).
Al mes siguiente de mi incorporación en activo como médico forense el juzgado en el que estaba de guardia recibió el aviso del hospital de que tenían una niña (Ania) en el servicio de cuidados intensivos que se había ahogado en la piscina y se encontraba en situación de muerte cerebral.
Ni que decir tiene que, para nosotros, aunque la experiencia nos hace intentar distanciarnos emocionalmente del impacto de asistir a una muerte inesperada y la mayoría de las veces por causas desgraciadas, nos sigue afectando ver como se ha perdido una vida, mucho más en el caso de un niño y, mucho más cuando, como era el caso, somos padres y tenemos hijos de edad parecida, pues te hace ponerte en el lugar de esos padres.
Todavía fue peor en aquel caso puesto que tuve que acudir a la unidad de cuidados intensivos para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral y firmar el correspondiente certificado y por lo tanto ver a la niña aún con vida (aunque sólo fuera vegetativa pues la anoxia cerebral que había provocado el ahogamiento determinó la muerte cerebral).
Yo siempre digo que una forma de defensa que tenemos los médicos forenses ante el panorama de la muerte de un semejante es evitar imaginarlo con vida, intentar no pensar en cómo era, que le pasó, que sentiría en los momentos previos a su muerte. Digo siempre que nuestra ventaja es que nosotros le conocemos ya muerto, para nosotros siempre ha estado muerto. Es muy diferente que el médico asista a un paciente, ponga su dedicación y su empeño en curarlo, en evitar su muerte y al final ésta suceda. De algún modo, aunque sea atenuado por la experiencia esto supone un duelo. Por eso en este caso la experiencia de ver a Ania con vida (sólo su cuerpo con vida) y saber que al día siguiente iba a practicar su autopsia fue especialmente dolorosa.
La autopsia, como es lógico, confirmó la muerte por sumersión. El cadáver presentaba lógicamente los signos de haber extraído algunos órganos para su trasplante (ambos riñones, así como el bazo). En los casos en que interviene el juzgado se precisa la autorización del juez para la extracción de los órganos y no sólo la conformidad de los familiares. El juez concede la autorización siempre que la extracción de dichos órganos (en la petición se ha de precisar cuáles se van a extraer) no impida la determinación en la autopsia las causas de la muerte para lo cual pide un informe sobre este extremo al médico forense.
Siempre he dicho que no encuentro motivos que lo impidan; dado que se trata en estos casos de una muerte cerebral y lógicamente, aunque se extraigan otros órganos, el cerebro siempre quedará. Además, nunca se extraería un órgano que haya sufrido daños traumáticos o de otra clase ya que tampoco tendría sentido trasplantarlo, por eso mis informes siempre han sido afirmativos en ese sentido de autorizar la extracción.
El único consuelo que pudieron tener los padres de Ania y también yo mismo, es que su muerte dio oportunidad de vivir a otro u otros niños.
Una antigua inscripción presente en muchas salas de disección de las facultades de medicina reza “Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae”: En este lugar es donde la muerte se regocija de ayudar a la vida.
Nunca más cierto que en el caso de Ania y de tantos otros que han permitido vivir a muchos enfermos. ¡Descanse en paz!

A los pocos días de iniciar mi actividad como forense fue hallado en la playa el cadáver de un hombre de 65 años de edad. Al parecer veraneaba en una urbanización próxima.
El cadáver se encontraba en decúbito prono (boca abajo) y con la cara contra la arena.
Una particularidad es que le faltaban (por amputación antigua) las falanges más distales (las del extremo) de los dedos índice, medio y anular de la mano izquierda.
No había sangre ni cualquier otro indicio de violencia y en principio se pensó que se trataba de una muerte natural súbita.
Pero en la autopsia se pudo comprobar (como en el caso de Alberto) que el cuadro anatomopatológico macroscópico (el conjunto de signos obtenidos del examen visual de los órganos internos) volvía a ser de intensa congestión de todas las vísceras así como presencia de sangre muy fluida y oscura.
El cerebro presentaba el fenómeno de “piqueteado hemorrágico” o “enarenado hemorrágico”. Consiste en que al corte del mismo aparecen pequeños puntos rojizos o gotículas de sangre, lo que es muy frecuente en la congestión de este órgano al estar las vénulas ingurgitadas, precisamente por esta congestión. Cuando al pasar el cuchillo rasando la superficie de corte estos puntos rojizos se limpian y desaparecen decimos que el fenómeno es falso. Si, a pesar de haber hecho esta limpieza de la superficie de corte, permanecen los puntos rojizos significa ello que hay una extravasación de la sangre de las paredes de la vénula y los hematíes (glóbulos rojos) infiltran el tejido de la sustancia blanca. Esto se debe a una anormal permeabilidad de las paredes del vaso en parte por la elevada presión venosa y en parte por fenómenos anóxicos en la pared de los vasos.
Si al limpiar desaparecen los puntos rojos sólo parcialmente (en número o en intensidad) hablamos de piqueteado hemorrágico falso/verdadero.
En el examen de la tráquea y bronquios descubrimos la presencia de partículas silíceas que correspondían sin duda a la arena de la playa.
El estómago estaba repleto de alimentos, en pleno proceso de digestión o postprandial (así llamamos al estado en que recientemente se ha ingerido comida).
La total ausencia de lesiones traumáticas y de cualquier signo de violencia permitía descartar una muerte causada por violencias externas. No obstante, al descansar boca abajo su cabeza en la arena de la playa y ser la arena un material blando que se adapta a los contornos de cualquier superficie corporal que en ella se apoye y encontrar la boca y las fosas nasales en el cadáver llenas de arena ello permitía suponer que se había obstruido el paso de aire a las vías respiratorias. Ello por sí sólo no es suficiente para pensar que era la causa de la muerte salvo si se demuestra, como en este caso, que los esfuerzos para respirar (inspiratorios, diríamos los médicos) han hecho llegar arena a los bronquios profundos, donde no podría llegar si no hubiera sido por la presión negativa de esos esfuerzos inspiratorios.
Como el cuadro era de asfixia pude concluir que la muerte había sido una asfixia mecánica (por una obstrucción externa) lo que en medicina legal llamamos sofocación.
Lógicamente en este caso la sofocación fue accidental. Es posible que, en el estado de digestión (cuando el organismo es más susceptible) el sujeto pudiera sufrir un síncope o desvanecimiento que le hizo caer hacia adelante dejando su rostro sobre la arena de la playa y que, a esas horas, nadie le viera y pudiera ayudar, con lo que, en definitiva, terminó por asfixiarse. Una desgracia fatal como muchas de los que, desgraciadamente, vemos los médicos forenses en nuestro trabajo.
Al ser la causa externa (la obstrucción) y aunque sea de etiología (causa) accidental debemos calificar la muerte como muerte violenta ya que no se ha producido la muerte por una enfermedad sino por la asfixia.
¿La explicación de la amputación de los dedos? Como supimos luego, este dato concordaba con la profesión que había tenido que era la de tupinero.
El tupinero es el operario de una máquina llamada tupi muy usada en carpintería. Permite recortar y moldear piezas de madera guiándolas con las manos pero es muy peligrosa y el accidente típico es sufrir la amputación de dedos, generalmente de la mano izquierda.
Tuve que explicar a su hijo las causas de la muerte y manifestarle mis condolencias, lo que, por desgracia, también es algo habitual en nuestro trabajo.
Algunos días o semanas más tarde me lo encontré casualmente en unos grandes almacenes y me saludó muy cortésmente. Me reconfortó ver que, a pesar de lo triste del suceso, guardaba un buen recuerdo de mí.

Alberto fue mi primer muerto. Bueno, el primero que yo autopsié ya que, como hijo de médico forense, había tenido previamente oportunidad de presenciar alguna autopsia, así como, en mi fase de preparación para la oposición, asistí a un buen número de ellas.

Pero, a lo que vamos, Alberto fue mi primer muerto.

Normalmente cuando el Juzgado de instrucción actúa tenemos la oportunidad de llevar a cabo el levantamiento del cadáver pues se trata de una muerte violenta o sospechosa y se acude al lugar en que apareció el cadáver.

No fue así en el caso de Alberto ya que se produjo una muerte súbita en su domicilio y los primeros que le asistieron fueron unos familiares. Nada se pudo hacer por su vida y, aunque probablemente se le condujo a un centro sanitario, no hicieron más que confirmar su muerte y dar parte al Juzgado que ordenó el traslado al depósito del Instituto anatómico-forense, donde me lo encontré yo, a la mañana siguiente como mi primer caso y sin ningún antecedente.

Ni que decir tiene que yo estaba muerto de miedo ante la responsabilidad de determinar las causas de la muerte súbita de un chico de 25 años de edad (no lo había dicho). Lógicamente, a medida que aumenta la edad, las causas probables de muerte súbita aumentan y el diagnóstico se facilita.

Pero Alberto tenía 25 años y yo no tenía información alguna de lo que había ocurrido, ni de si padecía alguna enfermedad.

Para acabar de complicarlo, además de los signos de haber sido asistido clínicamente (electrodos adhesivos de los usados para realizar un electrocardiograma, punciones en las venas de ambos codos…) encontré una erosión en la cara interna de la pierna derecha un poco más arriba del tobillo y (lo más llamativo) tres equimosis (moraduras o cardenales) situadas en la pared torácica posterior izquierda, en su parte inferior y una bajo la otra, cada una sobre una costilla.

Malo es tener un caso de muerte súbita de un joven pero aún peor es que tenga lesiones traumáticas difíciles de interpretar.

Me armé de valor y practiqué la autopsia de Alberto, mi primer muerto.

No encontré nada, bueno, nada salvo una intensa congestión de todas las vísceras y la sangre muy oscura y muy fluida, signos inespecíficos pero que orientan a una muerte por asfixia o por insuficiencia respiratoria aguda, lo que viene a ser lo mismo.

Examinadas las vías respiratorias no se halló nada que las hubiera obstruido.

Al día siguiente, supe que el fallecido era epiléptico y que, cuando un primo suyo lo encontró inconsciente lo bajó de la cama al suelo para intentar reanimarlo.

Ello me llevó a deducir que, probablemente, tuvo un ataque epiléptico durante el sueño y se produjo una parada respiratoria, causante de la muerte. Las equimosis sobre las costillas pudieron producirse al golpearse el tórax contra el suelo en el momento de bajarlo de la cama sin ayuda.

Todo ello me tranquilizó e incluso me alegré de mi acierto en este mi primer caso, el de Alberto.

Bienvenido a mi blog.